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Dra. Cristina Talavera - Consejera Cristiana
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Violencia Juvenil

Entre nosotros, la violencia juvenil no ha adquirido las dramáticas dimensiones de otros países, pero el problema existe también aquí: según un estudio de hace dos años en 534 centros públicos de enseñanza, el 80% de los encuestados (alumnos y profesores) se mostraron preocupados por la indisciplina y la falta de respeto en los centros escolares. Y el 60% afirmaron que en su centro se habían registrado agresiones entre alumnos en los tres últimos años. Un informe similar de 1992 en Holanda reveló que el 25% de los niños habían sufrido actos intimidatorios graves (violencia sistemática, física, sexual o psicológica) por parte de otros alumnos.

Ahora bien, entre los jóvenes rige también una violencia menos visible, que genera igualmente coacción, miedo y sufrimiento. Y refuerza un estilo de relación basado en el dominio, la fuerza y la agresividad, valores muy poco edificantes para personas que se encuentran en pleno proceso de formación y de crecimiento como seres humanos, como entes sociales.

Lo más fácil es endosar la culpa de estos comportamientos inexplicables (“pero si no les falta de nada”) a la influencia de TV, comic, cierta música, el cine... por la trivialización, cuando no exaltación, con que en ocasiones abordan la agresividad y la violencia. Pero no podemos conformarnos con esta simplista reducción del problema.

Por qué la violencia

La agresividad es un instinto consustancial al ser humano, y la violencia (psicológica o física) aparece como el medio más rápido para conseguir lo que nos proponemos. La persuasión entraña dificultades y exige habilidades dialécticas que no abundan entre los jóvenes. De todos modos, nadie está libre de reacciones primitivas, de carácter agresivo, para defender el territorio propio. Que, cuuando se producen de forma reiterada, terminan formando una conducta. Los humanos somos la única especie animal que ha creado una cultura de la violencia y los medios de destruir al oponente se hacen cada vez más específicos y complejos.

Así pues, niños y jóvenes nacen y crecen en un mundo violento. Y no hablamos sólo de guerras ni siquiera de agresiones físicas. La violencia que más cala en los niños proviene de un estilo de vida (que empapa a la familia, la escuela y la calle) en la que uno de los valores supremos es el control y la seguridad. Que se manifiesta en la defensa de la individualidad y en la colocación de alambres de espino en nuestro territorio individual. Las actitudes violentas, en suma, prenden muy bien en una sociedad competitiva que predica soluciones individualistas y que olvida promocionar la dimensión social de las personas. Así, resulta hipócrita que nos espantemos de algunos niños que produce la sociedad que hemos creado. Desde un punto de vista sociológico, por tanto, las conductas violentas de niños y jóvenes podrían interpretarse como la consecuencia de la preponderancia de lo individual ante el interés común.

Pero, desde una perspectiva psicológica, se explican las conductas violentas independientemente del momento social en que se producen, recurriendo a lo más íntimo del ser humano. Generalmente, las travesuras se cometen junto a un grupo de amigos y se actúa espontáneamente. Quien transgrede la norma se siente importante y admirado por sus amigos. Y el acto mismo resulta estimulante: sabe el niño o joven que sus padres no lo aprobarán, pero eso sólo añade un poco de emoción. Lo que importa es la aprobación de los amigos, esa es la recompensa y merece la pena asumir el riesgo del castigo.

Los casos leves de vandalismo y violencia forman parte del desarrollo normal de niños y jóvenes, provienen de su necesidad de sentirse independiente, rebelde, o parte de un grupo, el de sus amigos. Entendámoslo: los sentimientos que impulsan estos actos incívicos son universales. Los niños buscan identificarse como individuos y reafirmarse como miembros de un grupo. En otras ocasiones, buscan desquitarse de acciones que consideran injustas, protagonizadas por las figuras de autoridad:padres, profesores, policía... Una de las vividas como más injusta es la que convierte al niño en “invisible”, todo lo que él o ella interpretan como que no se les tiene en cuenta o no se les reconoce sus logros.

Muchos niños que crecen en ambientes en los que sienten que no valen mucho, y pueden (por la excesiva tolerancia familiar) hacer casi cualquier cosa que le pida su grupo. La necesidad de aceptación por el grupo puede inducir a un comportamiento antisocial, especialmente en la adolescencia: en medio de la desorientación, sentirse parte del grupo (que, a veces, es lo único que eligen) es lo más importante.

La violencia, ¿sólo una señal?

Los actos agresivos son la gota que colma el vaso; el problema casi siempre es previo. A veces, el niño emite “sus señales” con gran intensidad (un robo, una pelea con heridos, una agresión a los padres, a un compañero o profesor) y surge el problema, ya ineludible. El “mensaje” requiere respuestas. La de los padres, aún cuando sólo sea el castigo, es imprescindible. Es mejor que nada. Para un adolescente en pleno bache de rebeldía, que se comunica mediante conductas reprobables, sus acciones son palabras no dichas, su opinión ante el estado de las cosas. Por eso, lo peor es el silencio o la vista gorda. El rebelde sin causa no existe, detrás de su comportamiento se esconde la necesidad de expresar sentimientos: está incómodo, se golpea alocadamente con una vida que para otros resulta llevadera cuando no dichosa. Y emite, desesperadamente, señales para que le ayuden o, al menos, le atiendan.

Diferenciemos estas conductas con los comportamientos de un niño sociopático, que siempre ha tenido dificultades para distinguir entre lo bueno y lo malo, lo correcto y lo inaceptable. Crónicamente antisocial, no aprende de las consecuencias de sus actos. Son casos raros, pero pueden ocurrir en cualquier familia.

Y, ¿qué hacer?

Tanto la familia como la escuela, las autoridades y la sociedad misma, deben abordar el tema con la seriedad y responsabilidad que requiere. Las líneas que deberían inspirar la pedagogía de la tolerancia, la convivencia pacífica y el respeto, parten de una ética de convivencia, de educar para la socialización, mediante la cooperación, el juicio intelectual (conductas reflexivas) y la educación para la frustración. Desde que un niño tiene 2 ó 3 años, debe sentir, y saber, que hay pautas a su alrededor, que no es posible cumplir todos sus caprichos y que incluso algunas necesidades tendrán que esperar un tiempo para ser satisfechas. Habremos de enseñarles que los bienes se reparten con los otros niños, y asumir que eso les causará una decepción, para la que hay que educarles. La educación familiar y escolar debe ser rígida: todo no puede ser. Han que saber aceptar el no, y preguntar los porqués.

Y no deben tolerarse la burla o la falta de respeto al diferente (otras razas, físicos peculiares o muy poco agraciados; tímidos, con gafas o prótesis, “empollones”, mal vestidos...).

Deben cultivarse, en la familia y en la escuela, valores socializantes basados en compartir las cosas, el respeto a la diversidad de las personas y el aplazamiento en la satisfacción de necesidades y deseos de niños y jóvenes. Por eso resulta imprescindible que la escuela cuente con el apoyo casi incondicional de los padres, cuya primera actitud será no desautorizar a los enseñantes delante de los hijos; por mucho que no se compartan algunas de sus decisiones o estilos pedagógicos. Nadie aprobaría, y menos aún asumiría, un sistema de valores propuesto por una entidad desprestigiada y sin credibilidad. Y, a los docentes les convendría contar con el apoyo institucional necesario para que sus decisiones ante las actitudes antisociales fueran respaldadas por los padres y por la autoridad educativa.

Claves con las que familia y escuela pueden trabajar con niños y jóvenes:

La responsabilidad personal. Es una cualidad a potenciar, y supone que cada uno responde enteramente de sus actos, sin excusas, ni “ellos tuvieron la culpa”
Las relaciones sociales. Deben facilitar la percepción de que somos entes sociables; no estamos solos en este mundo y necesitamos entendernos con los demás.
Las normas hay que respetarlas. Deben asumirse como un necesario acotamiento de la libertad individual, para que esta pueda expresarse de verdad. Son conocidas, compartidas y respetadas por todos los miembros de la familia. Y por la comunidad escolar y de amigos.
La comunicación. Basada el la expresión personal y en la escucha, frena la aparición de las actitudes violentas. Saber comunicarse les ayuda a expresarse, a que se les entienda, y mejora su autoestima. Quien sabe comunicar lo que siente es difícil que recurra a opciones violentas para reivindicarse, darse a conocer o manifestar su rechazo ante cualquier situación.

Entre la familia y la escuela debe implantarse un panorama educativo basado en:

La responsabilidad personal. La cualidad que supone que cada cual responde suficientemente de sus actos, sin echar la culpa sistemáticamente a los demás.
Las relaciones sociales. Que faciliten la percepción práctica de que no estamos solos en este mundo.
El imperio de la ley. El respeto a las normas establecidas, conocidas y aceptadas por todos los que han decidido convivir.
La comunicación. Basada el ejercicio sensato de la expresión personal y la escucha. Para facilitar la comprensión de los demás, el poder expresar los problemas con palabras y retrasar la acción y las reacciones.

El alcohol y otras drogas

Los adolescentes pueden estar comprometidos en varias formas con el alcohol y las drogas legales o ilegales. Es común el experimentar con el alcohol y las drogas durante las adolescencia. Desgraciadamente, con frecuencia los adolescentes no ven la relación entre sus acciones en el presente y las consecuencias del mañana. Ellos tienen la tendencia a sentirse indestructibles e inmunes hacia los problemas que otros experimentan. El uso del alcohol o del tabaco a una temprana edad aumenta el riesgo del uso de otras drogas más tarde. Algunos adolescentes experimentan un poco y dejan de usarlas o continúan usándolas ocasionalmente sin tener problemas significativos. Otros desarrollarán una dependencia, usarán luego drogas más peligrosas y se causarán daños significativos a ellos mismos y posiblemente a otros.

La adolescencia es el tiempo de probar cosas nuevas. Los adolescentes usan el alcohol y las otras drogas por varias razones, incluyendo la curiosidad, para sientirse bien, para reducir el estrés, para sentirse personas adultas o para pertenecer a un grupo. Es difícil el poder determinar cuáles de los adolescentes van a experimentar y parar ahí, y cuáles van a desarrollar problemas serios. Los adolescentes que corren el riesgo de desarrollar problemas serios con el alcohol y las drogas incluyen aquellos:

con un historial familiar de abuso de substancias
que están deprimidos
que sienten poco amor propio o autoestima
que sienten que no pertenecen y que están fuera de la corriente

Los adolescentes abusan de una variedad de drogas, tanto legales como ilegales. Las drogas legales disponibles incluyen las bebidas alcohólicas, las medicinas por receta médica, los inhalantes (vapores de las pegas, aerosoles y solventes) y medicinas de venta libre para la tos, la gripe, el insomnio y para adelgazar. Las drogas ilegales de mayor uso común son la marijuana (pot), los estimulantes (cocaína, "crack" y "speed"), LSD, PCP, los derivados del opio, la heroína y las drogas diseñadas (éxtasis). El uso de las drogas ilegales está en aumento, especialmente entre los jóvenes o adolescentes. Primero el uso de la marijuana ocurre en la escuela intermedia (middle school) y el uso del alcohol puede comenzar antes de los 12 años. El uso de la marijuana y el alcohol en la escuela superior (high school) se ha convertido en algo común.

El uso de las drogas y el alcohol está asociado con una variedad de consecuencias negativas, que incluyen el aumento en el riesgo del uso serio de drogas más tarde en la vida, el fracaso escolar, el mal juicio que puede exponer a los adolescentes al riesgo de accidentes, violencia, relaciones sexuales no planificadas y arriesgadas y el suicidio.

Las señales principales del uso de alcohol y del abuso de drogas por los adolescentes pueden incluir:

Físicas: fatiga, problemas al dormir, quejas continuas acerca de su salud, ojos enrojecidos y sin brillo y una tos persistente.
Emocionales: cambios en la personalidad, cambios rápidos de humor, irritabilidad, comportamiento irresponsable, poco amor propio o autoestima, carencia de juicio, depresión, retraimiento y una falta general de interés.
De Familia: el comenzar argumentos, desobedecer las reglas, el retraerse o dejar de comunicarse con la familia.
En la Escuela: interés decreciente, actitud negativa, calificaciones bajas, ausencias frecuentes, faltas al deber y problemas de disciplina.
Problemas Sociales: amigos o pares envueltos con drogas y alcohol, problemas con la ley y el cambio dramático en el vestir y apariencia.

Algunas de estas señales de aviso pueden también ser señales indicativas de otros problemas emocionales. Cuando los padres se preocupan deben de tomar el primer paso y consultar con el médico de familia del adolescente. Si se sospecha el uso/abuso de drogas o alcohol, entonces al adolescente se le debe de hacer una evaluación comprensiva llevada a cabo por un siquiatra de niños y adolescentes o por otro profesional de la salud mental capacitado.

Los padres pueden ayudar a su hijo proveyéndole la educación a temprana edad acerca de las drogas y el alcohol, estableciendo comunicación, siendo ejemplo modelo positivo y reconociendo y tratando desde el comienzo los problemas que surjan.

Cuando los adolescentes tienen hijos

Los niños nacidos en los Estados Unidos a madres adolescentes corren el riesgo de tener problemas a larga duración en muchos aspectos importantes de la vida, incluyendo el fracaso en la escuela, la pobreza y las enfermedades físicas o mentales. Las madres adolescentes también corren el riesgo de tener ellas mismas estos problemas.

El embarazo durante la adolescencia presenta normalmente una crisis para la niña que está en estado y para su familia. Las reacciones más comunes incluyen la ira, la culpabilidad y el negarse a admitir el problema. Si el padre es joven también y se involucra, es posible que las mismas reacciones ocurran con su familia.

Las adolescentes que están embarazadas pueden privarse de asistencia médica durante su embarazo, lo que resulta en un riesgo mayor de tener complicaciones médicas. Estas adolescentes necesitan comprensión especial, atención médica e instrucción—especialmente acerca de la nutrición, las infecciones, el abuso de substancias y las complicaciones del embarazo. También necesitan aprender que fumar, tomar bebidas alcohólicas y usar drogas pueden hacerle daño al feto que se está desarrollando. Todas las adolescentes embarazadas deben de recibir atención médica durante la primera etapa del embarazo.

Las adolescentes embarazadas pueden tener diferentes tipos de reacciones emocionales:

puede que algunas no quieran tener el bebé
lo pueden querer de manera confusa e idealizada
otras adolescentes pueden ver la creación de otra vida como un logro extraordinario, pero sin darse cuenta de las responsabilidades que esto conlleva
algunas pueden querer quedarse con el bebé para complacer a otro miembro de la familia
algunas pueden querer al bebé por tener alguien a quien amar, pero no se dan cuenta de la cantidad de atención que requiere la criatura
muchas no pueden anticipar que ese bebé tan adorable puede hacer demandas constantes o ser muy irritante
algunas se sienten abrumadas por la culpabilidad, la ansiedad y el miedo al futuro
la deprersión es muy común entre las adolescentes embarazadas.

Puede haber momentos en los que las reacciones emocionales y el estado mental requieran que se refiera a un profesional de la salud cualificado.

Los bebés nacidos a adolescentes corren el riesgo de ser abandonados y abusados porque la madres jóvenes no saben cómo criarlos y están muy frustradas por las demandas constantes del cuidado de los pequeños. Los padres de adolescentes pueden prevenir los embarazos de sus hijas mediante una comunicación abierta y si les dan consejos acerca de la sexualidad, anticoncepción y de los riesgos y las responsabilidades que conllevan las relaciones sexuales y el embarazo. Algunas adolescentes tienen que dejar de ir a la escuela para tener al bebé y luego no regresan. Así, la adolescente embarazada pierde la oportunidad de aprender las destrezas necesarias para obtener empleo y para sobrevivir en el mundo de los adultos. Las clases en la escuela acerca de la vida en familia y la educación sexual, así como las clínicas que ofrecen información a los jóvenes acerca de la reproducción y el control de la natalidad, pueden también ayudar a prevenir el embarazo no deseado.

Si la adolescente queda embarazada, es imperativo que tanto ella como su familia reciban consejería sincera y sensitiva acerca de las opciones disponibles, desde el aborto hasta dar en adopción al bebé. Deben existir sistemas de apoyo especiales, incluyendo consultas a un siquiatra de niños y adolescentes cuando sea necesario, que ayuden a la joven durante el embarazo, en el momento de dar a luz y en el de tomar la decisión de quedarse con el bebé o darlo en adopción.

El suicidio en los adolescentes

El suicidio entre los adolescentes ha tenido un aumento dramático recientemente a través de la nación. Cada año miles de adolescentes se suicidan en los Estados Unidos. El suicidio es la tercera causa de muerte más frecuente para los jóvenes de entre 15 a 24 años de edad, y la sexta causa de muerte para aquellos de entre 5 a 14 años.

Los adolescentes experimentan fuertes sentimientos de estrés, confusión, dudas de sí mismos, presión para lograr éxito, incertidumbre financiera y otros miedos mientras van creciendo. Para algunos adolescentes el divorcio, la formación de una nueva familia con padrastros y hermanastros o las mudanzas a otras nuevas comunidades pueden perturbarlos e intensificarles las dudas acerca de sí mismos. Para algunos adolescentes, el suicidio aparenta ser una solución a sus problemas y al estrés.

La depresión y las tendencias suicidas son desórdenes mentales que se pueden tratar. Hay que reconocer y diagnosticar la presencia de esas condiciones tanto en niños como en adolescentes y se debe desarrollar un plan de tratamiento apropiado. Cuando hay duda en los padres de que el niño o el joven pueda tener un problema serio, un examen siquiátrico puede ser de gran ayuda.

Muchos de los síntomas de las tendencias suicidas son similares a los de la depresión. Los padres deben de estar conscientes de las siguientes señales que pueden indicar que el adolescente está contemplando el suicidio:

cambios en los hábitos de dormir y de comer
retraimiento de sus amigos, de su familia o de sus actividades habituales
actuaciones violentas, comportamiento rebelde o el escaparse de la casa
uso de drogas o de bebidas alcohólicas
abandono fuera de lo común en su apariencia personal
cambios pronunciados en su personalidad
aburrimiento persistente, dificultad para concentrarse, o deterioro en la calidad de su trabajo escolar
quejas frecuentes de síntomas físicos, tales como: los dolores de cabeza, de estómago y fatiga, que están por lo general asociados con el estado emocional del joven
pérdida de interés en sus pasatiempos y otras distracciones
poca tolerancia de los elogios o los premios

Un adolescente que está contemplando el suicidio también puede:

quejarse de ser una persona mala o de sentirse abominable
lanzar indirectas como: no les seguiré siendo un problema, nada me importa, para qué molestarse o no te veré otra vez
poner en orden sus asuntos, por ejemplo: regalar sus posesiones favoritas, limpiar su cuarto, botar papeles o cosas importantes, etc.
ponerse muy contento después de un período de depresión
tener síntomas de sicosis (alucinaciones o pensamientos extraños)

Si el niño o adolescente dice yo me quiero matar o yo me voy a suicidar, tómelo muy en serio y llévelo de inmediato a un profesional de la salud mental capacitado. La gente a menudo se siente incómoda hablando sobre la muerte. Sin embargo, puede ser muy útil el preguntarle al joven si está deprimido o pensando en el suicidio. Esto no ha de ponerle ideas en la cabeza, por el contrario, esto le indicará que hay alguien que se preocupa por él y que le da la oportunidad de hablar acerca de sus problemas.

Si el niño o adolescente dice yo me quiero matar o yo me voy a suicidar, tómelo muy en serio y llévelo de inmediato a un profesional de la salud mental capacitado. La gente a menudo se siente incómoda hablando sobre la muerte. Sin embargo, puede ser muy útil el preguntarle al joven si está deprimido o pensando en el suicidio. Esto no ha de ponerle ideas en la cabeza, por el contrario, esto le indicará que hay alguien que se preocupa por él y que le da la oportunidad de hablar acerca de sus problemas.

Si una o más de estas señales ocurre, los padres necesitan hablar con su niño acerca de su preocupación y deben de buscar ayuda profesional cuando persiste su preocupación. Con el apoyo moral de la familia y con tratamiento profesional, los niños y adolescentes con tendencias suicidas se pueden recuperar y regresar a un camino más saludable de desarrollo.

Trastorno Bipolar

Se llama trastorno bipolar  o trastorno afectivo bipolar a un trastorno depresivo de larga evolución, en el que los episodios depresivos se ven interferidos por la aparición de otros episodios caracterizados por un estado de ánimo elevado (euforia excesiva), expansivo (hiperactividad anómala) o irritable. Las fases de exaltación, alegría desenfrenada o irritabilidad y grosería, alternan con otros episodios en que la persona está con depresiones intensas, con bajo estado de ánimo, incapacidad para disfrutar, falta de energía, ideas negativas y, en casos graves, ideas de suicidio.

El periodo de exaltación se llama “episodio maníaco”, de una palabra griega, “mania”,  que significa literalmente “locura”.

El nombre de afectivo se refiere a las enfermedades de los afectos, nombre genérico que se da a los trastornos depresivos, en general, y al trastorno bipolar. Indistintamente lo nombramos como trastorno bipolar, o como trastorno afectivo bipolar.

Por lo tanto, un trastorno bipolar es una enfermedad en la que se alternan tres tipos de situaciones:

Episodios depresivos, con características parecidas a un episodio depresivo mayor.

Las fases depresivas cursan con:
  

Sentimientos de desesperanza y pesimismo.

Estado de ánimo triste, ansioso o "vacío" en forma persistente.

Sentimientos de culpa, inutilidad y desamparo.

Pérdida de interés o placer en pasatiempos y actividades que antes se disfrutaban, incluyendo la actividad sexual.

Disminución de energía, fatiga, agotamiento, sensación de estar "en cámara lenta."

Dificultad para concentrarse, recordar y tomar decisiones.

Insomnio, despertarse más temprano o dormir más de la cuenta.

Pérdida de peso, apetito o ambos, o por el contrario comer más de la cuenta y aumento de peso.

Pensamientos de muerte o suicidio; intentos de suicidio.

Inquietud, irritabilidad.

Síntomas físicos persistentes que no responden al tratamiento médico, como dolores de cabeza, trastornos digestivos y otros dolores crónicos.
 

 

Episodios de normalidad o eutimia (de unas palabras griegas que significan: humor normal, o ánimo normal).
 

Episodios maníacos, con los síntomas que se exponen a continuación:

Un episodio maníaco cursa con algunos de los siguientes síntomas (más de tres):

Autoestima exagerada, o sensaciones de grandeza.
Disminución de la necesidad de dormir.
Ganas de hablar, mucho más de lo que es necesario.
Sensación de pensamiento acelerado.
Gran distractibilidad, pasando de una a otra cosa con facilidad.
Aumento de la actividad (en el trabajo, en los estudios, en la sexualiodad...)
Conductas alocadas, implicándose la persona en actividades más o menos placventeras, pero que suponen alto riesgo (compras excesivas, indiscreciones sexuales, inversiones económicas...)

Euforia anormal o excesiva.  

Irritabilidad inusual.

Ideas de grandeza.
Aumento del deseo sexual.
Energía excesivamente incrementada.
Falta de juicio.
Comportarse en forma inapropiada en situaciones sociales.
La persona puede estar hostil y/o amenazar a los demás.
Olvido de las consideraciones éticas.
 

 Un episodio maníaco causa una gran incapacidad en las actividades habituales de la persona que lo padece. Normalmente la persona está exaltada y “fuera de razón”, y no sigue las normas adecuadas en sus conductas laborales, sociales o de estudios. Puede tener consecuencias desagradables:

Empobrecimiento del juicio.
Hiperactividad improductiva.
Hospitalización involuntaria.
Problemas legales y/o económicos.
Conductas antiéticas (por ejemplo: disponer de dinero no propio, o apropiarse de hallazgos de otras personas).
Cambios inadecuados en cuanto a apariencia (indumentaria llamativa, maquillajes extraños, intentos de aumentar un aspecto más sugerente en lo sexual, etc.)
Actividades que demuestran actitudes desorganizadas o raras (repartir dinero, dar consejos a desconocidos con quienes se cruzan, etc.)

Episodio “hipomaniaco”

Se llama episodio “hipomaniaco” (literalmente, “menos que maníaco”) si lo que hay es un episodio como el anterior, pero sin llegar a provocar un deterioro laboral o social.

Episodios mixtos

Son episodios en que aparecen, al mismo tiempo, alteraciones propias de la fase depresiva y alteraciones propias de la fase maníaca. Es decir: al mismo tiempo depresión y exaltación, hiperactividad, insomnio, ideas negativas. Especialmente complejos son los episodios mixtos que cursan don ideación depresiva, pues existe una mayor posibilidad de que el paciente pase a la acción y realice tentativas de especial letalidad, buscando incluso la espectacularidad en su autolisis. Las características más comunes en los episodios mixtos son (al menos tres):

Alternancia rápida de distintos estados de ánimo (depresión, euforia, irritabilidad)

Predominio de la disforia (mal genio)

Agitación.

Insomnio.

Alteración del apetito.

Ideación suicida.

Síntomas psicóticos (delirios, alucinaciones).

Clasificación de los trastornos bipolares (o Trastornos afectivos bipolares)

Según los episodios de exaltación sean "maníacos" o "hipomaníacos" tenemos:

Trastorno afectivo bipolar tipo I, con episodios depresivos y maníacos.

Trastorno afectivo bipolar tipo II, con episodios depresivos e hipomaníacos.

Hay otro tipo de alteración  llamado ciclotimia, que consiste en una manera de ser, una fluctuación crónica del estado de ánimo que oscila entre un estado depresivo suave, con desgana, apatía, y estados de euforia o moderada agitación de tipo hipomaniaco, aunque sin revestir la gravedad suficiente como para que hablemos de un auténtico estado hipomaniaco.

¿Cómo es de largo un trastorno afectivo bipolar?

El paciente, a lo largo de su vida, va presentando episodios depresivos, alternando con los maníacos o hipomaníacos. De hecho, la existencia de uno solo de estos episodios hace que debamos hablar ya de trastorno bipolar. En este sentido cabe calificarlo siempre como potencialmente crónico, de por vida.

¿Qué sabemos del origen de los trastornos afectivos bipolares?

El origen del trastorno es del todo orgánico. No sabemos a ciencia cierta todos los componentes biológicos del trastorno, pero parece claro que uno de los problemas implicados es el mal aprovechamiento de los neurotransmisores cerebrales (serotonina y dopamina). Se comprueba la organicidad por la existencia de patrones genéticos de herencia.

Las exploraciones de neuroimagen (TAC, Resonancia Magnética) no muestran alteraciones. En cambio sí aparecen en la prueba llamada TEP (Tomografía por Emisión de Positrones), si bien los hallazgos no añaden información para el tratamiento. Solamente se emplea con fines de investigación

Las características más importantes del trastorno afectivo bipolar son las siguientes:

Es un trastorno orgánico (no psicológico) que depende de alteraciones biológicas del cerebro.
Es un trastorno crónico. La persona que haya tenido un episodio de manía o de hipomanía, aunque haya sido solamente uno, debe tener precauciones toda su vida para que no se repitan estos episodios.
Requiere tratamiento biológico con medicamentos que regulan el funcionamiento de los neurotransmisores cerebrales. El tratamiento debe ser crónico, a temporadas muy largas, o de por vida en aquellos casos con tendencia a las recaídas constantes.

¿Cómo hacemos el diagnóstico de un trastorno afectivo bipolar?

El diagnóstico se hace por criterios clínicos. Es decir: hemos de comprobar si la persona presenta los síntomas que antes hemos definido, tanto para los episodios depresivos como los maíacos o hipomaníacos. La existencia de un solo episodio de exaltación es suficiente para diagnosticar un trastorno bipolar.

¿Se puede confundir con otras enfermedades? (Diagnóstico diferencial)

Si nos encontramos con un episodio maniaco, y no hay antecedentes claros de depresión, las fases de exaltación se parecen, a veces, a un trastorno psicótico como la esquizofrenia. Nos ayuda al diagnóstico la existencia de exaltación, euforia y, sobre todo, alteraciones importantes del sueño.

El curso de la enfermedad, a la larga, es muy esclarecedor. El tratamiento de un cuadro maníaco y de un brote psicótico como la esquizofrenia pueden ser parecidos, pero los episodios maniacos suelen curar sin demasiadas secuelas.

La importancia de afinar en el diagnóstico es que el trastorno bipolar tiene tratamiento preventivo que puede llegar a ser muy eficaz.

Los trastornos mentales a descartar son:

Trastornos del estado de ánimo inducidos por sustancias. Amfetaminas, cocaína y estimulantes en general.

Inducción de la manía por un tratamiento antidepresivo. Si desaparece por completo al reducir la medicación antidepresiva se diagnostica como inducido por sustancias (antidepresivos).

Inducción por el tratamiento electroconvulsivante (ECT, TEC, electroshock, electrochoque). Es muy raro, pero posible.

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) especialmente si el niño presenta, al mismo tiempo, síntomas depresivos, lo que puede plantear dudas con un episodio mixto).

Los trastornos orgánicos que deben ser evaluados ante la sospecha de un trastorno bipolar, son:

Esclerosis múltiple, con afectación del lóbulo frontal.

Tumores cerebrales-

Enfermedad de Cushing (por exceso de actividad de las glándulas suprarrenales, o por haber tomado un exceso de corticoides).

Demencias que cursan con frontalización (enfermedad de Pick, por ejemplo).

Ingestión de sustancias o drogas de abuso capaces de inducir estados parecidos a los maníacos (cocaína, amfetaminas, etc.)

Hipertiroidismo.

¿Hay riesgo de suicidio en el trastorno afectivo bipolar?

Normalmente en las fases depresivas, hay el mismo riesgo que vemos en las personas con depresión mayor. La tasa de suicidio en nuestro país es de 10 casos por 100.000 habitantes. El 80% de estos casos viene dado por personas con depresión grave, trastorno bipolar, alcoholismo o esquizofrenia.

Con cualquier paciente que presente graves síntomas depresivos es necesario hablar de forma franca y sin tapujos para explorar las ideas de suicidio y, sobre todo, de la posibilidad de que las mismas se lleven a cabo.

¿Qué enfermedades se presentan junto con el trastorno afectivo bipolar?

Es muy frecuente que las personas con trastorno bipolar presenten otras enfermedades psiquiátricas. Es reiterada la asociación con trastornos por dependencia o por abuso de sustancias, o con trastornos inducidos por ellas. Es factible que se asocien trastornos de la personalidad o dificultades para el control de los impulsos. A veces es difícil discernir si los síntomas corresponden a un trastorno de personalidad o a un episodio maníaco. Lo importante, en estos casos, es tratarlos como si de síntomas maníacos se tratase.

También son frecuentes los episodios de ludopatía (juego patológico) y comportamientos antisociales.

 ¿Cuáles son los tratamientos habituales del trastorno afectivo bipolar?

En las fases depresivas

 Antidepresivos. Los medicamentos de este tipo son, hoy en día, bien tolerados. Los modernos antidepresivos son medicamentos útiles, “limpios” (es decir, sin efectos indeseables graves) y muy eficaces. No todos los pacientes son iguales ni responden a los mismos productos en las mismas dosis. A veces es un trabajo complicado llegar a encontrar el medicamento adecuado y a las dosis pertinentes. Hay que tener paciencia y seguir unos pasos sistemáticos. Para el manejo de los antidepresivos hay que tener en cuenta los siguientes factores:
 
 El riesgo de la ciclación del estado de ánimo inducido por antidepresivos existe; y debe ser controlado.
No se ha demostrado que los antidepresivos sean más efectivos que los eutimizantes en la depresión bipolar aguda y se ha demostrado que son menos efectivos que los eutimizantes en la prevención de recaídas depresivas en el trastorno bipolar.
Los eutimizantes, especialmente el litio y la lamotrigina, han demostrado su eficacia en el tratamiento agudo y profiláctico de los episodios depresivos bipolares.
Eutimizantes. Este nombre viene de unas palabras griegas que significan "ánimo perfecto". Son los medicamentos que previenen la aparición, especialmente de las fases maníacas. Los explicamos un poco más abajo.

En las fases maníacas e hipomaníacas, se emplean también dos tipos de medicaciones:

Medicamentos eutimizantes (normalizadores del humor).
Medicamentos antipsicóticos. Desde los antiguos (haloperidol, tioridacina, trifluoperazina, etc.) hasta los más modernos: risperidona, olanzapina, quetiapina y ciprasidona. Las dosis son oscilantes. Son necesarios en la fase aguda maníaca o hipomaníaca.    

En las fases mixtas:  Mismo tratamiento que en las maníacas.

 ¿Cuáles son los medicamentos eutimizantes?

 El más importante es el litio. Le hemos dedicado una página completa.
 
Carbamacepina (Tegretol®) un antiepiléptico. Dosis: 16-17 mg por kg de peso y día. Se emplea también la Oxcarbamacepina (Trileptal®), mejor tolerado que la carbamacepina (que, con facilidad, produce vértigos y mareos). Los riesgos más importantes de la carbamacepina, y que deben ser evaluados, son las bajadas de glóbulos blancos y las bajadas de sodio.
 
Lamotrigina (Lamictal®), un antiepiléptico.  Las dosis oscilan alteredor de los 200 mg/d, aunque puede llegarse hasta 400 mg diarios. Es el más probado en cuanto a prevenir los episodios depresivos, o para emplearlos con el tratamiento antidepresivo. Sus ventajas son claras.
 
No tiene efectos secundarios significativos, no causa virajes hacia manía y es eficaz en cuanto a prevenir estados depresivos.
 No produce aumento de peso.
 No afecta la memoria ni la concentración.
 No tiene efectos secundarios sobre la sexualidad.
No afecta el hígado

Su único inconveniente es que, en ciertos casos, provoca un exantema (erupción en la piel) en un 8.3% de los casos, que puede llegar a ser grave en el 1 por mil de los pacientes. Los exantemas se resuelven espontáneamente. Los graves, en el 1 por 1000 de los casos, son difusos, confluentes, afectan cabeza y cuello, y se resuelven suspendiendo la medicación.
La lamotrigina debe emplearse a dosis de 25 mg/día durante las dos primeras semanas, pasando a 50 mg/d durante dos semanas más y a 100 mg/d a partir de la quinta semana. Su uso no requiere controles de laboratorio.
Las dosis deben dividirse por dos si se emplea conjuntamente con ácido valproico (Depakine®). Deben doblarse si se emplea junto con carbamazepina (Tegretol®).
 

Valproato o ácido valproico (Depakine®) También antiepiléptico. En estos momentos es el más empleado en USA, por encima del litio incluso. Es bastante bien tolerado. Dosis de 1000 a 1500 mg/día.
 
Clonazepan. Tranquilizante y antiepiléptico. Dosis, de 2 a 6 mg diarios.   Da somnolencia.
 
Topiramato (Topamax®). Antiepiléptico. Dosis de 50 a 100 mg diarios, o más. Muy adecuado en pacientes con bulimia, porque tiende a reducir el apetito aparte de ser un buen controlador de los impulsos.
 
Gabapeptina (Neurontin®). Antiepiléptico. Dosis, hasta de 3600 mg diarios. Tiene un moderado efecto ansiolítico, aunque no está del todo claro su efecto como normalizador o estabilizador.

¿Pueden combinarse entre sí los medicamentos eutimizantes?

Sí. Es normal hacer combinaciones de varios eutimizantes cuando no es suficiente con uno de ellos. Es aconsejable hacer los niveles plasmáticos (análisis sanguíneos) para comprobar que no haya interferencias entre los diversos eutimizantes que se empleen.

¿Qué es más importante, la fase maníaca o la fase depresiva, en el trastorno bipolar?

Los episodios maniacos son más espectaculares, especialmente si cursan con síntomas psicóticos (o sea, alucinaciones y pensamientos delirantes).

Pero los episodios depresivos ocupan más tiempo en lqa vida de una persona con trastorno bipolar. En comparación los episodios depresivos ocupan de 1 a 3 veces más tiempo que los episodios de manía, en el caso de pacientes con trastorno bipolar tipo I, y 37 veces superior en trastorno bipolar.

De ahí la importancia de tratar adecuadamente los episodios depresivos. La recomendación de la Asociación Americana de Psiquiatría, desde 2002, es el empleo de un estabilizador del ánimo, de preferencia el litio o la lamotrigina en el tratamiento de la fase aguda depresiva.

El empleo de antidepresivos debe ser muy cuidadoso, y siempre en asociación con los estabilizadores del ánimo. Los antidepresivos pueden empeorar el curso de la enfermedad si inducen un viraje (también llamado cambio de ciclo o ciclaje). Un viraje se define como la aparición de un cuadro de manía, hipomanía o mixto, durante el tratamiento agudo de la depresión bipolar.

Los antidepresivos más peligrosos, en cuanto a desatar un viraje, son los que actúan de forma prioritaria sobre los  neurotransmisores noradrenalina y dopamina. Hay que tener en cuenta que uno de estos antidepresivos, el bupropion, se emplea en la desintoxicación tabáquica (bajo los nombres de Zyntac® o Zyntabac®). Tales fármacos llegan a provocar un 50% de virajes, aún administrados conjuntamente con un estabilizador.

Todos los antidepresivos, en mayor o menor grado, tienen el riesgo de provocar virajes. Los menos "agresivos" son los ISRS (Inhibidores selectivos de la recalpación de la serotonina) como Prozac®, Seroxat®, Besitran®, Zoloft®, Serropram®, Prisdal®, Cipralex®, Esertia®). E·l porcentaje de virajes suele estar, con estos, alrededor del 3-5 %. La venlafaxina (Vandral®, Efexor®, Dobupal®) provoca alrededor del 25 %.

Algunos autores consideran que el uso de antidepresivos no es adecuado ni en las fases depresivas. En general los pacientes recaen al dejar el antidepresivo /aproximadamente el 75 % de los casos) y también sin dejarlo (41 % de recaídas al cabo de unos 12 meses).

En lo que existe consenso es en que deben usarse siempre en asociación con algún estabilizador. El Dr. J.L. Calabrese  (Case Western Reserve University, Cleveland. Ohio, USA) fue el primero en comprobar el efecto de la Lamotrigina (Lamictal®) en el tratamiento de la fase depresiva del trastorno bipolar, demostrando que provocaba un buen número de respuestas posiutivas, sin virajes hacia la fase maníaca.

Lamotrigina (Lamictal®) ha demostrado también ser un excelente tratamiento profiláctico para evitar fases depresivas, si es empleado a largo plazo. El litio es un buen profiláctico de la manía, pero, sin duda, la lamotrigina es mucho más efectiva en cuanto a la prevención de la depresión.

¿Hay riesgo durante el embarazo, en el trastorno afectivo bipolar?

El litio se considera un medicamento peligroso durante el embarazo. Los demás eutimizantes deben utilizarse bajo precauciones y controles estrictos (ecografías rigurosas, detalladas y frecuentes).

En cambio no se han descrito problemas significativos con los antidepresivos.

Los medicamentos, ¿pueden "disparar" una fase maniaca?

Sí. Los antidepresivos potentes pueden hacer que el paciente pase de estado depresivo a estado maníaco. Es por ello que las subidas deben hacerse en forma controlada, prefiriendo la suavidad a la rapidez. Los mejores antidepresivos son los ISRS (Prozac, Seroxat, Besitran, Seropram, Prisdal), aunque también puede usarse la venlafaxina (Vandral, Dobupal), los antidepresivos antiguos (tricíclicos) o los IMAO (inhibidores de la monoaminoxidasa). Siempre con precaución y administrando, conjuntamente, un eutimizante.

Hay ocasiones en que un paciente con depresión no bipolar puede pasar a un estado parecido al maníaco, de forma excepcional, al tomar algún  medicamento antidepresivo nuevo, o con dosis altas de uno que ya hubiera probado. En tales casos no se considera un trastorno bipolar, sino un "trastorno maníaco inducido por el antidepresivo". Desaparece este episodio al reducir el antidepresivo o cambiarlo por otro más suave. Algunos médicos consideran que los pacientes que hacen estos "virajes" pueden tener predisposición a padecer trastorno bipolar.

¿Es cierto lo contrario? ¿Pueden los medicamentos "disparar" una fase depresiva?

También es posible pasar de una fase maníaca a una depresiva. Es aconsejable emplear algún eutimizante, de preferencia lamotrigina, para prevenir el descenso depresivo.

Hallarás un apartado muy completo acerca de las depresiones, en general, con información completa,  tests de diagnóstico, evaluaciones de tratamientos y la posibilidad de hacer consultas gratuitas en:

"Eso que llamamos depresión"

¿Es útil la terapia electro convulsivante (TEC, electroshock, electrochoque) en el tratamiento del trastorno bipolar?

La respuesta es sí. Muchas veces, en los casos en que no actúa la medicación, el electrochoque es una terapia perfectamente válida.

¿Hay que hacer psicoterapia en el paciente con trastorno afectivo bipolar?

El trastorno afectivo bipolar es una enfermedad "poco psicológica" en cuanto a su origen. Ya hemos comentado que es muy orgánica. El principal tratamiento debe ser el biológico: los medicamentos en las proporciones adecuadas.

Lo que sí es muy importante es la pedagogía. El paciente y sus familiares deben ser aleccionados acerca de las características de la enfermedad, de su tratamiento, de la importancia de seguir las pautas para cada caso, de las limitaciones que impone la enfermedad, distintas en según qué fase.

Todos deben estar muy imbuidos acerca de  la necesidad de mantener la medicación, aún cuando la persona se encuentre perfectamente bien. En pocas enfermedades como en el trastorno afectivo bipolar es importante no dejar la medicación aunque uno se encuentre perfectamente bien.

¿Sirven las asociaciones y los grupos de autoayuda?

Son excelentes medios de apoyo para el paciente y para sus familiares. En ellas se organizan cursillos, charlas, actividades, sesiones de grupo, asesoramiento individual, etc.

El paciente ve que no es un caso único, y puede compartir experiencias con otras personas que sufren sus mismas dificultades.

Los familiares encuentran las explicaciones adecuadas para resolver problemas cotidianos, y se benefician de las experiencias que otras personas, con similares inconvenientes, han empleado para resolverlos.

¿Cómo es el médico idóneo para tratar pacientes con trastorno afectivo bipolar?

Una de mis frases favoritas acerca de este trastorno es:

"Si el médico lo hace mal, el trastorno bipolar se convierte en un drama y todo sale mal. Si el médico lo hace bien, perfecto incluso, el trastorno afectivo bipolar, a lo mejor, no es un drama y algo sale bien".

Quiero decir con ello que el trastorno afectivo bipolar es muy variable, cambiante incluso en un mismo paciente. Los médicos debemos seguir unas pautas, pero sin encastillarnos. Debemos estar dispuestos a cambiar la táctica, día a día si conviene, para amoldarnos a las variaciones y cambios que experimenta la enfermedad.

El médico debe ser muy humilde y aceptar que todo cuanto sabe, o cuanto cree saber, puede ser insuficiente en cualquier momento de la enfermedad. Siempre debe estar dispuesto a aprender y a consultar con  otros médicos.

El médico adecuado para pacientes con trastorno afectivo bipolar debe ser un médico que disfrute con el tratamiento de este trastorno. Para bastantes psiquiatras el paciente con trastorno afectivo bipolar es molesto, demasiado difícil, o que requiere demasiados esfuerzos. El médico adecuado se crece ante los pacientes difíciles, los cuales no le molestan en absoluto sino que le dan ocasión para poner en marcha todos sus recursos, estrategias, conocimientos y ganas de aprender.

 
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